PLEURA

CONCEPTOS GENERALES

Es una acumulación de líquido entre las capas de tejido que recubren los pulmones y la cavidad torácica. Puede ser causado por muchos mecanismos como el incremento de la permeabilidad de la membrana pleural, incremento de la presión capilar pulmonar, disminución de la presión negativa intrapleural, disminución de la presión oncótica y obstrucción del drenaje linfático. Su hallazgo indica la presencia de enfermedad, que puede ser pulmonar, pleural o extrapulmonar.

REFERENCIAS:

• Versión en inglés revisada por: Denis Hadjiliadis a. Derrame pleural: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. Nlm.nih.gov. 2016 [cited 2 March 2016]. Available from: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000086.htm
• 7Zagaceta J, Zulueta J. Derramepleural. In: Prieto Valtueña J, ed. by. La clínica y el laboratorio [Internet]. 20th ed. España: Elsevier; 2010 [cited 2 March 2016]. p. 223-230. Available from: http://Clinical key

SÍNTOMAS O QUEJA

* Tos

* Fiebre

* Disnea

* Hemoptisis

* Dolor de pecho

* Pérdida de peso

* Pérdida del apetito 

* Algunos casos sin síntomas 

REFERENCIA:

• 3Micromedexsolutions.com. Pleural Effusion [Internet]. 2011 [cited 2 March 2016]. Available from: https://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch/ssl/true

CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD

Se puede dividir los tipos de líquidos pleurales según su origen o causalidad y según su composición. Los derrames pleurales se han dividido en trasudativos y exudativos.

• Un derrame pleural trasudativo es causado por líquido que se filtra hacia el espacio pleural. Esto se debe a una presión elevada en los vasos sanguíneos o a un contenido bajo de proteínas en la sangre. La causa más común es la insuficiencia cardíaca congestiva

• Un derrame exudativo es causado por vasos sanguíneos o vasos linfáticos bloqueados, inflamación, lesión al pulmón y tumores.

Estos pueden diferenciarse por medio de los criterios de Light





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REFERENCIA:

• Light MD. R. The light criteria. Clinical in chest medicine. 2013;34:21-26, tomado de clinical key

CUADRO CLÍNICO

Paciente con algunos de los siguientes síntomas se dice que puede presentar un síndrome pleurítico: 

° Utilización de músculos accesorios a la respiración

° Disminución de los sonidos de la respiración 

° Matidez a la percusión de lo pulmones 

° Disminución del fremito vocal

° Movimientos diferentes de los hemitorax. 

° Egofonía

REFERENCIA:

• Micromedexsolutions.com. Pleural Effusion [Internet]. 2011 [cited 2 March 2016]. Available from: https://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch/ssl/true

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

El examen radiográfico es de alto valor para detectar derrames pequeños, determinar sus características morfológicas y detectar alteraciones concomitantes del pulmón y corazón. Si bien es posible demostrar la acumulación inicial de derrame entre pulmón y diafragma con estudios radiográficos dirigidos, lo corriente es que la primera manifestación que llama la atención es la ocupación de los ángulos costofrénicos.

Radiografia de torax from tokiomore

REFERENCIA

•  Escuela.med.puc.cl. Untitled Document [Internet]. 2016 [cited 2 March 2016]. Available from: http://escuela.med.puc.cl/publ/Aparatorespiratorio/49DerramePleural.html

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

DIAGNÓSTICOS

REFERENCIA:

• Tratado de medicina interna. 20th ed. España: Elsevier; 2013. tomado de Clinical Key

PREGUNTAS Y PUNTOS CLAVES

Puntos importantes

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REFERENCIA:

Intramed.net. IntraMed - Articulos - Derrame pleural [Internet]. 2016 [cited 2 March 2016]. Available from: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=87818

OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Como ya se mencionó actualmente los criterios diagnósticos principales son la radiografía de tórax y para clasificar se usa la toracocentesis. existen  otras ayudas diagnósticas que nos permiten tener un panorama mas amplio de la posible enfermedad.

EXAMENES BIOQUIMICOS

diferenciación entre exudado y trasudado, se vuelve a los criterios de Light con el fin de enfocar el tratamiento.

otros: +Glucosa: las concentraciones del derrame se nivelan con las de la sangre.

+pH: En condiciones normales es de 7.5 o mas, en el caso de trasudados disminuye hasta 7.4 y de exudados puede disminuir hasta 7.4 o mas.

+Lactato: si hay es igual a metabolización  anaeróbica, aumenta en infecciones pleurales.

EXÁMENES CITOLÓGICOS.

+Leucocitos: aumento puede traducirse como posible pero poco sensible para neoplasias, TEP.

+Células mesoteliales: escasas en exudados.

+Células neoplásicas: etiología del derrame

MICROBIOLOGICOS

+ Tinción Gram: Diagnóstico de bacterias y tipo de bacterias causantes del derrame.

+ Baciloscopia y cultivo,  de aerobios y anaerobios: identificación, con mayor especificidad y sensibilidad.

EXÁMENES HISTOLOGICOS

+Biopsia pleural por aguja 

+ Biopsia toracoscópica

+ Biopsia quirúrgica

REFERENCIA:

•  Escuela.med.puc.cl. Untitled Document [Internet]. 2016 [cited 2 March 2016]. Available from: http://escuela.med.puc.cl/publ/Aparatorespiratorio/49DerramePleural.html

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

El objetivo del tratamiento es:

• Extraer el líquido.

• Evitar que el líquido se vuelva a acumular.

• Determinar y tratar la causa de la acumulación de dicho líquido.  Según la causa se pueden realizar diferentes acciones: 

1. 
   
2. • Derrame paraneoplásico conocido y recidivante: debe realizarse pleurodesis.
3. • Derrame pleural asociado a insuficiencia respiratoria: se realiza toracocentesis evacuadora sin extraer más de 1.000-1.500 ml, por la posibilidad de desarrollar un edema pulmonar postevacuación. La extracción debe interrumpirse si aparecen síntomas, como tos, dolor o aumento de la disnea.
4. • Derrame paraneumónico y empiema: se inicia tratamiento antibiótico empírico (v. 39,40). Si se trata de un empiema, el pH del líquido es inferior a 7, la glucosa inferior a 40 mg/dl o los cultivos son positivos, se coloca un tubo de toracostomía. El drenaje debe practicarse lo antes posible, dada la gran tendencia de este tipo de derrame a la loculación, excepto cuando exista lesión endobronquial con obstrucción del bronquio principal, que lo contraindica.
5. • Hemotórax: su tratamiento se basa en colocar un tubo de toracostomía si el derrame pleural es superior a 300 ml, para disminuir la incidencia de fibrotórax. Se considera la realización de toracotomía si el sangrado es superior a 200 ml/h durante 3 h seguidas o la cuantía del drenaje inicial es superior a 1.500 ml.
6. • Quilotórax: se evacua el líquido mediante el tubo de drenaje pleural y después se instaura una dieta en la que las grasas estén formadas por triglicéridos de cadena media para disminuir su absorción, aportando nutrientes, ya que el drenaje prolongado produce desnutrición e inmunosupresión.

PRONÓSTICO:

El desenlace clínico depende de la enfermedad subyacente. Las complicaciones pueden incluir:

• Daño pulmonar.
• Infección que se convierte en un absceso, llamado empiema, el cual requerirá drenaje con una sonda pleural.
• Aire en la cavidad torácica (neumotórax) después de la toracocentesis.

REFERENCIAS:

• Versión en inglés revisada por: Denis Hadjiliadis a. Derrame pleural: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. Nlm.nih.gov. 2016 [cited 1 March 2016]. Available from: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000086.htm.
• González Requero A, Ocaña Martínez R, Jiménez Murillo L, Villalba Montoro R. Derrame Pleural. In: Jiménez Murillo L, Montero Pérez F, ed. by. Medicina de urgencias y emergencias [Internet]. 5th ed. España: Elsevier; 2015 [cited 1 March 2016]. p. 270-272. Available from: http://Clinical key
• Versión en inglés revisada por: Denis Hadjiliadis a. Derrame pleural: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. Nlm.nih.gov. 2016 [cited 2 March 2016]. Available from: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000086.htm

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

Metodologías para mejorar la adherencia a la terapia

Información efectiva

Los miembros del equipo de atención en salud (médico, enfermera, terapeuta, farmaceuta, etc.), deben estar entrenados para brindar las instrucciones claras, suficientes y pertinentes para el nivel mental y socio-cultural del paciente. Es importante evitar al máximo el lenguaje técnico, pero si se presenta la situación deberá dedicarse el tiempo necesario para documentar al paciente sobre el significado general y específico del término. El encuentro médico-paciente es una situación en la cual el paciente debe:

· Entender el propósito de la medicación

· Identificar el medicamento que debe tomar

· Conocer la duración del tratamiento

· Comprender el esquema de dosificación por seguir.

Comunicación asertiva

El concepto de concordancia sugiere que el profesional de la salud y el paciente encuentren áreas de la salud que compartan y sean el punto de partida para construir conjuntamente un acuerdo acerca de la naturaleza de la enfermedad y el más apropiado esquema terapéutico. Tanto médico como paciente deben ser capaces de discutir conceptos acerca del esquema terapéutico de manera abierta y honesta, debiendo existir concordancia entre ellos, la naturaleza de la enfermedad, el tratamiento requerido y los riesgos y beneficios asociados con el tratamiento planteado.

Educación consistente

Los profesionales de la salud y el sistema de salud tienden a considerar la educación del paciente como un proceso demorado, de resultados pobres y poco cuantificables; sin embargo, si se incorpora como proceso en la interacción entre médico y paciente en cada visita, el resultado es una mejor adherencia a las recomendaciones y al cumplimiento de la terapia, menos llamadas y menos hospitalizaciones. El proceso resulta en esencia una conducta costo-efectiva.

REFERENCIA:

• Silva G, Galeano E, Correa J. Compliance with the treatment Implications of non-compliance. Hot Topic. Acta Medica Colombiana [Internet]. 2005 [cited 2 March 2016];30(4):268-273. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-24482005000400004